《系统评价、Meta-分析设计与实施方法》

书籍简介

《系统评价、Meta-分析设计与实施方法》是一本由刘鸣编写的书籍,本书是系统评价、Meta分析是循证医学重要的研究方法和最佳证据的重要来源之一,是当前临床医学各专业使用最频繁的研究工具之一。

绪论

  • 系统评价与Meta分析概念的提出(系统评价 1992年提出;Meta分析 1955年提出,1976年命名)。里程碑事件:1993年成立Cochrane协作网,目前被SCI收录。
  • 系统评价是目前级别最高的证据之一,被指南广泛引用。
  • Meta分析的广义与狭义定义,及其与系统评价的关系。现在普遍接受的观点是它的广义定义,即属于系统评价的一种,是一种研究过程,主要为使用定量合成的方法对资料进行统计学处理(定量系统评价)。

系统评价基本知识及制作前准备

系统评价的概念、起源、发展和作用

  • 系统评价的定义:在资料与方法学部分,用系统的方法减少偏倚和随机误差。
  • 系统评价起源于研究合成 (research synthesis)
  • 什么是研究合成?
  • Cochrane系统评价包括三大类:
    1. 干预措施系统评价
    2. 诊断准确性系统评价
    3. 方法学系统评价
  • Cochrane系统评价的六个特征:
    1. 研究目的和纳入排除标准明确
    2. 方法学清楚并可重复
    3. 检索策略系统,能全面收集符合纳入和排除标准的研究
    4. 评价纳入研究的真实性,如评价偏倚风险
    5. 纳入研究特征与结果的表达及合成系统
    6. 定期更新
  • 系统评价的六种方法学分类:
    1. 随机对照试验的系统评价
    2. 非随机对照试验的系统评价
    3. 病例对照研究的系统评价
    4. 诊断性试验的系统评价
    5. 动物实验的系统评价
    6. 系统评价的再评价

系统评价与Meta分析的关系

  • 系统评价包括定性和定量,Meta分析主要为定量
  • Meta分析会根据研究定量数据的异质性大小决定固定效应模型和随机效应模型
  • 什么是固定效应模式和随机效应模型?参考资料 固定效应扰动项不随时间变化,随机效应的扰动项随时间变化
  • 系统评价的制作过程:
    1. 提出问题
    2. 制定纳入与排除标准
    3. 撰写计划书
    4. 检索文献
    5. 筛选文献
    6. 评价纳入研究的偏倚风险
    7. 提取数据
    8. 分析资料,进行定性或定量分析
    9. 讨论分析发表偏倚
    10. 撰写全文
  • 不存在临床异质性且恰当的定量数据可获取时进行Meta分析,若研究数据不完整,则只做定性研究

Cochrane系统评价制作所需条件及注册过程

所需条件:

  • 系统评价员需经过统一培训
  • 两名评价员独立完成筛选研究和提取资料
  • 研究团队需包括不同专业人士,如统计学家、医学专业人员等
  • 需要学会Review Manager (RevMan)的使用
  • 英文阅读和写作能力

注册过程:

  • 注册题目
  • 通过系统评价小组的评估(Cochrane Review Groups, CRG)
  • 注册题目成功后,一年内提交研究方案(需编辑审核和外审)
  • 研究方案发表2年后未提交全文则撤稿

纳入研究的偏倚评价

基本概念

  • 真实性(内部和外部) validity
  • 结果的解释可以从 研究的设计、实施和分析,以及研究对象、干预措施、结果测量方法
  • 偏倚/系统性误差
  • 精确性(precision)/可靠性(reliability)/重复性(reproducibility)
  • 研究质量与偏倚风险关系
  • 质量评价和偏倚风险评价工具类型 (单个质量评价量表、质量评价一览表或清单、质量评价量表)

随机对照试验系统评价纳入研究的偏倚风险评价

偏倚来源
  • 选择性偏倚
  • 实施偏倚
  • 随访偏倚
  • 测量偏倚
  • 报告偏倚
偏倚风险评估工具
  • 随机分配方法 随机分配序列的产生是否正确?
  • 分配方案隐藏 分配方案隐藏是否完善
  • 盲法(研究对象、治疗方案实施者、研究结果测量者、针对每一研究结果评估)盲法是否完善?
  • 结果数据的完整性(针对每一研究结果评估)结果数据是否完整?
  • 选择性报告研究成果 研究报告是否提示无选择性报告结果?
  • 其他偏倚来源 研究是否存在引起高度偏倚风险的其他因素?
偏倚风险评价结果的总结
  • 低偏倚风险
  • 偏倚风险不确定
  • 高偏倚风险

非随机研究系统评价纳入研究的偏倚风险评价

最有用的两种工具:

  • Downs and Black instrument (使用难度高,需相当的流行病学知识且耗时久)
  • Newcastle-Ottawa Scale (NOS) (简单易用,常用于病例对照研究和队列研究)
队列研究的NOS评价标准
  • 研究对象的选择
    • 暴露组的代表性
    • 非暴露组的代表性
    • 暴露因素确定
    • 肯定研究起始时尚无要观察的结局指标
  • 组间可比性
    • 设计和统计分析时考虑暴露组和未暴露组的可比性
  • 结果测量
    • 结局指标的评价
    • 随访时间足够长
    • 暴露组和未暴露组随访的完整性
病例对照研究的NOS评价标准
  • 研究对象的选择
    • 病例的确定是否恰当
    • 病例的代表性
    • 对照的选择
    • 对照的确定
  • 组间可比性
    • 设计和统计分析时考虑病例和对照的可比性
  • 暴露因素测量
    • 暴露因素的确定
    • 采用相同方法确定病例和对照组暴露因素
    • 无应答率 (无应答率是指符合病例和对照条件的人不愿参与研究的比例)

诊断性试验系统评价纳入研究的偏倚风险评价

条目 评估内容
研究对象代表性 纳入研究对象是否能够代表医院接受该试验的患者情况?
金标准的合理性 金标准是否能准确区分目标疾病?
试验的间隔时间 金标准和诊断试验检测的间隔时间是否足够短,以避免病情明显变化?
部分证实偏倚 是否所有研究对象或随机选择的研究对象均接受了金标准检查?
不同证实偏倚 是否所有研究对象无论诊断结果如何,都接受了相同的金标准检测
嵌入偏倚 金标准试验是否独立于诊断性试验 (即诊断试验不包含在金标准中)
金标准盲法评估 金标准的结果解释是否不知晓诊断性试验结果的情况下进行的?
诊断试验盲法评估 诊断试验结果解释在不知晓金标准试验结果的情况下进行的?
临床信息 解释试验结果时可参考的临床信息是否与临床应用中相同?
不确定结果 是否报道了难以解释/中间试验结果?
失访情况 对退出研究的病例是否进行解释?

纳入研究偏倚风险评价的注意事项

  • 评价者人数的确定
  • 平衡一人多篇文章(不同方向)或者多人一篇文章 工作量与可信度
  • 对结果影响重大的资料建议至少两人进行评价
  • 预实验(选择3-6篇有不同程度偏倚的文章)
  • 评价人员的选择尽量多样(囊括专业人士和非专业人士),从不同角度进行讨论 (但都需要充分了解方法学问题)
  • 对评价人员采用盲法会产生较低但是较一致的评价结果,但是会更加耗时、费,需要进行权衡
  • 研究论文的质量评价方法应在系统评价计划书中明确

研究文献的质量评价在系统评价中的作用

  • 作为纳入单个临床研究的阈值
  • 作为解释不通试验间结果差异的依据 (四种方法,质量高低排序、亚组分析和敏感性分析、逐步分析结果是否变化、给予权重/Meta回归)
  • 敏感性分析
  • 作为进行Meta分析时给单个研究不同权重的依据
  • 指导系统评价结果的解释,帮助确定结论的强度,为今后研究提出合理建议
评价研究文献质量的局限性
  • 试验报告的不完善
  • 缺乏文献质量评价标准与临床研究结果之间关系的证据